下面这份是临床常用、完整且规范的用药体系，按一线→二线→难治性→长效分层，同时包含急性期、巩固期、维持期用药思路，适用于精神分裂症、偏执型妄想障碍、幻觉妄想为主的精神病性障碍。
一、核心用药原则
1. 以抗精神病药为主，无“特效药”，强调足量足疗程。
2. 幻觉、妄想、怪异行为：优先第二代抗精神病药。
3. 急性期：快速控制症状；巩固期：防复燃；维持期：防复发。
4. 尽量单一用药，不随意频繁换药。
5. 副作用管理与疗效同等重要。
二、第二代抗精神病药（一线首选，副作用更小）
1. 利培酮
- 适用：幻觉、妄想、兴奋、社交退缩
- 特点：疗效强，价格低，临床最常用
- 常见副作用：泌乳素升高、锥体外系反应、体重略增
2. 奥氮平
- 适用：重症幻觉妄想、兴奋躁动、睡眠差
- 特点：强效，镇静强，对难治病例效果好
- 副作用：体重增加、血糖血脂升高、嗜睡明显
3. 喹硫平
- 适用：伴焦虑、失眠、情绪不稳的妄想
- 特点：温和，锥体外系反应极少
- 副作用：嗜睡、体位性低血压
4. 阿立哌唑
- 适用：年轻患者、泌乳素高、体重敏感者
- 特点：“多巴胺部分激动剂”，不发胖、不升泌乳素
- 副作用：焦虑、静坐不能、失眠
5. 齐拉西酮
- 适用：关注体重、代谢问题者
- 特点：几乎不增重
- 副作用：QT间期延长风险，需心电图监测
6. 鲁拉西酮、布南色林
- 优势：代谢友好、体重影响小
- 适合青少年、女性、长期维持
三、第一代抗精神病药（经典强效，二线选用）
多用于兴奋冲动明显、二线药效果差时。
- 氟哌啶醇
- 奋乃静
- 舒必利
- 氯丙嗪
特点：
- 抗妄想、抗幻觉很强
- 锥体外系副作用（手抖、僵硬、流口水）明显
- 目前多作为短期、联合或难治性使用
四、强效“压轴药”：氯氮平（难治性金标准）
仅用于≥2种药物足量无效的难治性精神分裂症
- 对顽固妄想、幻觉、攻击行为效果最强
- 必须监测：血常规（粒细胞缺乏）、血糖、血脂、心电图
- 副作用：流口水、嗜睡、体重剧增、便秘、心动过速
五、针对伴随症状的联合用药
1. 失眠、焦虑、激越
- 苯二氮卓类：氯硝西泮、劳拉西泮（短期）
- 非苯二氮卓：佐匹克隆、唑吡坦
- 不建议长期依赖
2. 抑郁、情绪低落
- 联用：舍曲林、艾司西酞普兰、米氮平等
- 禁止用安非他酮（可能诱发精神病）
3. 强迫、重复妄想
- 联用SSRI类抗抑郁药
- 或换用鲁拉西酮、齐拉西酮
4. 锥体外系副作用（手抖僵硬）
- 苯海索（安坦）
- 东莨菪碱
六、长效针剂（防复发、提高依从性首选）
适合：反复发作、拒药、记忆力差、家庭监护弱
- 利培酮长效针
- 帕利哌酮长效针（一月一次）
- 奥氮平长效针
- 氟奋乃静癸酸酯（经典长效）
优势：
- 血药浓度稳定
- 显著降低复发率
- 不用每日服药
七、按临床场景的标准用药方案
1. 初次发病、幻觉妄想为主
一线：
利培酮 / 阿立哌唑 / 喹硫平 / 奥氮平
足量4～6周判断疗效
2. 偏执型妄想障碍（顽固被害妄想）
首选：
利培酮、奥氮平、帕利哌酮
疗程至少6～12个月，多次复发需长期维持
3. 兴奋躁动、冲动攻击
急性期：
氟哌啶醇肌注 + 苯二氮卓类
稳定后换口服二代药
4. 阴性症状（孤僻、淡漠、懒散）
优先：
阿立哌唑、鲁拉西酮、布南色林、齐拉西酮
避免高镇静、高嗜睡药物
5. 难治性精神分裂症
标准路径：
两种不同结构二代药足量无效
→ 氯氮平
→ 氯氮平+第二种抗精神病药
→ 联合电抽搐治疗（ECT）
八、疗程规范（非常关键）
1. 急性期：6～12周，控制幻觉妄想
2. 巩固期：3～6个月，剂量不变，防复燃
3. 维持期：
- 首次发病：≥1年
- 第二次复发：≥2～5年
- 三次以上/顽固妄想：建议终身小剂量维持
九、重要副作用与处理
1. 体重增加、代谢综合征
换：阿立哌唑、齐拉西酮、鲁拉西酮
2. 泌乳素升高（月经停、泌乳）
换：阿立哌唑、鲁拉西酮
3. 锥体外系反应
减量 + 苯海索，或换喹硫平
4. QT间期延长
停用齐拉西酮，避免多种药叠加
5. 粒细胞缺乏
仅氯氮平重点监测，一旦发热咽痛立即查血常规
十、极简速记
- 一线：利培酮、阿立哌唑、喹硫平、奥氮平
- 怕胖：选阿立哌唑、齐拉西酮、鲁拉西酮
- 顽固难治：氯氮平
- 不配合吃药：长效针剂
- 妄想为主：足量足疗程，不随便停药
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